ਮੈਡੀਕਲ ਬਿਲਾਂ ਸੰਬਧੀ ਪ੍ਰਤੀ ਪੂਰਤੀ

੧. ਨਿਰਭਰਤਾ ਦਾ ਸਬੂਤ(ਫੋਟੋ ਵਾਲਾ ਰਾਸ਼ਨ ਕਾਰਡ)ਦੀ ਕਾਪੀ ਨੱਥੀ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇ।
੨. ਚੈਕਲਿਸਟ(ਕਲੇਮਕਰਤਾ ਅਤੇ ਸਕੂਲ ਮੁਖੀ ਦੇ ਹਸਤਾਖਰ) ਨੱਥੀ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇ।
੩. ੯ ਕਾਲਮਾਂ ਵਾਲਾ ਪ੍ਰੋਫਾਰਮਾ (ਕਲੇਮ ਕਰਤਾ ਅਤੇ ਸਕੂਲ ਮੁਖੀ ਦੇ ਹਸਤਾਖਰ ਨੱਥੀ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇ।
੪. ੯ ਕਾਲਮਾਂ ਵਾਲਾ ਸਵੈ-ਘੋਸ਼ਣਾ ਪੱਤਰ ਨੱਥੀ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇ।
੫. ਰਿਟਾਇਰੀ ਕਰਮਚਾਰੀ ਪੀ.ਪੀ.ਓ ਨੰ ਦੀ ਕਾਪੀ ਨੱਥੀ ਕਰਨ।




















ਬਿਆਨਹਲਫੀਆ
ਮੈ______________________ਦਾ ਰਹਿਣ ਵਾਲਾ ਹਾਂ ਇਹ ਹਲਫ ਨਾਲ ਬਿਆਨ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ:
੧.ਇਹ ਕਿ ਮੈ ਸਿਖਿਆ ਵਿਭਾਗ ਵਿੱਚ ___________________(ਬਠਿੰਡਾ) ਵਿਖੇ ਬਤੋਰ ____________ ਕੰਮ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹਾਂ।
੨.ਮੈ ਆਪਣੇ ਆਪਰੇਸ਼ਨ ਦਾ ਇਲਾਜ____________________ਵਿਖੇ ਮਿਤੀ _______ਤੋ ਮਿਤੀ_________ ਤੱਕ ਦਾਖਲ ਰਹਿ ਕੇ ਕਰਵਾਇਆ ਹੈ।
੩.ਇਹ ਕਿ ਮੇਰੀ ਪਤਨੀ/ਪਤੀ/ਮਾਤਾ/ਪਿਤਾ/ਬੇਟਾ/ਬੇਟੀ ਜਿਸਦਾ ਨਾਮ _________ਹੈ ਅਤੇ ਉਸਦੀ ਜਨਮ ਮਿਤੀ ________ਹੈ।
੪.ਇਹ ਕਿ ਮੇਰੇ ਉੱਪਤ ਵਰਦਿੱਤ ਜਿਸਦਾ ਉਪਰੇਸ਼ਨ ਦਾ ਇਲਾਜ ਕਰਵਾਇਆ ਹੈ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸਰਕਾਰੀ/ਅਰਧ ਸਰਕਾਰੀ/ਪ੍ਰਾਈਵੇਟ ਅਦਾਰੇ ਵਿੱਚ ਕੰਮ ਨਹੀ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਇਸਦੀ ਆਮਦਨ ਦਾ ਕੋਈ ਵਸੀਲਾ ਨਹੀ ਹੈ ਇਹ ਪੂਰੀ ਤਰਾਂ ਮੇਰੇ ਤੇ ਨਿਰਭਰ ਹੈ ਅਤੇ ਪੱਕੇ ਤੋਰ ਤੇ ਮੇਰੇ ਨਾਲ ਰਹਿ ਰਿਹਾ ਹੈ।
੫.ਇਹ ਕਿ ਮੇਰੇ ਉਪਰ ਵਰਣਿਤ ਆਸਰਿਤ_________ਦਾ ਇਲਾਜ ਆਪ ਕਰਵਾਇਆ ਹੈ ਖਰਚੇ ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਮੇਰੇ ਰਾਹੀ ਕੀਤੀ ਗਈ।
੬.ਇਹ ਕਿ ਉਕਤ ਦਰਸਾਏ ਗਏ ਇਲਾਜ ਤੇ ਹੋਏ ਖਰਚੇ ਦਾ ਸਰਕਾਰ ਵੱਲੋ ਹਿਰਦਾਰਤ ਰੇਟਾਂ ਤੇ ਕਲੇਮ ਲੈਣ ਲਈ ਤਿਆਰ ਹਾਂ।
੭.ਇਹ ਕਿ ਮੇਰੇ ਤੇ ਉਕਤ ਨਿਰਭਰ ਦੀ ਆਮਦਨ ਸਾਰੇ ਵਸੀਲਿਆ ਤੋ_________ ਰੁਪਏ ਤੋ ਘੱਟ ਹੈ।
੮.ਇਹ ਕਿ ਇਸ ਤੋ ਪਹਿਲਾਂ ਉਕਤ ਇਲਾਜ ਦਾ ਕੋਈ ਮੈਡੀਕਲ, ਪ੍ਰਤੀ ਪੂਰਤੀ ਕਲੇਮ ਨਹੀ ਲਿਆ ਹੈ ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਬਾਅਦ ਵਿੱਚ ਕਲੇਮ ਕਰਾਗਾਂ
੯.ਇਹ ਕਿ ਮੈਡੀਕਲ ਕਲੇਮ ਦੀ ਸੂਚੀ ਸਹੀ ਹੈ, ਜੇਕਰ ਕਿਸੇ ਸਟੇਜ ਤੇ ਜਾਅਲੀ ਜਾ ਇਸ ਵਿੱਚ ਕੋਈ ਹੇਰਾ ਫੇਰੀ ਸਾਬਤ ਹੋਈ ਤਾਂ ਮੈ ਵਿਭਾਗੀ ਕਰੀਮਿਨਲ ਸਜਾ ਦਾ ਭਾਗੀਦਾਰ ਹੋਵਾਗਾਂ।
       ਬਿਆਨਕਾਰ

ਤਸਦੀਕ:-
ਇਹ ਕਿ ਮੇਰਾ ਉਕਤ ਦਿੱਤਾ ਹੋਇਆ ਬਿਆਨ ਹਲਫੀਆ ਮੇਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੁਤਾਬਕ ਸਹੀ ਵਾ ਦਰੁਸਤ ਹੈ।
ਮਿਤੀ       ਬਿਆਨਕਾਰ





ਮੈਡੀਕਲ ਬਿਲ ਸੰਬਦੀ ਚੈਕਲਿਸਟ
੧. ਹਾਂ ਇਹ ਬਿਲ ਸਰਕਾਰ ਦੁਆਰਾ ਤੈਅ ਕੀਤੀ ਰਾਸ਼ੀ ੨੫੦੦੦/- ਰੁਪਏ ਤੱਕ ਹੈ ਜਿਸਦੀ ਮਨਜੂਰੀ ਸਰਕਾਰ ਵੱਲੋਂ ਜਾਰੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਹੈ।
੨. ਹਾਂ ਖਰੀਦਿਆਂ ਗਈਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਇਲਾਜ ਸਮੇਂ ਦੌਰਾਨ ਹੀ ਖਰੀਦਿਆਂ ਗਈਆਂ ਹਨ।
੩. ਹਾਂ ਇਹ ਬਿਲ ਇਲਾਜ ਦੇ ੬  ਮਹੀਨੇ ਵਿਚ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਪੇਸ਼ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ।ਆਪ ਦਾ ਡਾਇਰੀ ਨੰ____ ਮਿਤੀ___________ ਹੈ।
੪. ਪ੍ਰਤੀ ਪੂਰਤੀ ਯੋਗ ਦਵਾਈਆਂ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਸਿਹਤ ਵਿਭਾਗ ਵੱਲੋਂ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ।
੫. ਪ੍ਰਤੀ ਪੂਰਤੀ ਅਤੇ ਨਾ ਪ੍ਰਤੀ ਪੂਰਤੀ ਯੋਗ ਆਈਟਮਜ਼ ਸਰਕਾਰੀ ਰੇਟਾਂ ਅਨੁਸਾਰ ਕਟੌਤੀ ਉਪਰੰਤ ਅਲੱਗ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਹਨ॥ਜਿਸ ਸੰਬਧੀ ਕਾਰਵਾਈ ਡੀ ਐਚ ਐਮ ਪੰਜਾਬ ਦੇ ਦਫਤਰ ਵੱਲੋਂ ਕੀਤੀ ਗਈ ਹੈ।
੬. ਹਾਂ ਕਲੇਮ ਇਨਡੋਰ ਇਲਾਜ ਨਾਲ ਸੰਬਧਤ ਹੈ।
੭. ਹਾਂ ਬਿਲ ਦਾ ਜੋੜ ਸਹੀ ਹੈ।
੮. ਹਾਂ ਬਿਲ ਸਰਕਾਰ ਵੱਲੋਂ ਸਮੇਂ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਜਾਰੀ ਹਦਾਇਤਾਂ ਅਨੁਸਾਰ ਹੈ।
੯. ਹਾਂ ਕਲੇਮੈਂਟ ਇੱਕ ਸਰਕਾਰੀ ਕਰਮਚਾਰੀ ਹੈ ਅਤੇ ਖਜਾਨਾ ___________ਰਾਹੀਂ ਤਨਖਾਹ ਡਰਾਅ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।ਇਹ ਮੈਡੀਕਲ ਭੱਤਾ ਲੈ ਰਿਹਾ/ਨਹੀ ਲੈ ਰਿਹਾ ਹੈ।
੧੦. ਕਲੇਮੈਂਟ ਨੇ ਚਾਲੂ ਵਿਤੀ ਸਾਲ ਦੌਰਾਨ ਆਊਟ ਡੋਰ ਖਰਚ ਕਲੇਮ ਨਹੀ ਕੀਤਾ।
੧੧. ਹਾਂ ਬਿਲ ਸੰਬਧਤ ਮੈਡੀਕਲ ਅਧਿਕਾਰੀ ਪਾਸੋਂ ਤਸਦੀਕ ਹੈ।
੧੨. ਹਾਂ ਬਿਲ ਹੈਡ ਆਫਿਸ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਿਆ ਗਿਆ ਹੈ।
੧੩. ਇਸ ਬਿਲ ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਲੇਖਾ ਮਦ________ ਵਿਚੋਂ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਹੈ।
੧੪. ਹਾਂ ਦਵਾਈਆਂ ਦੇ ਨਾਮ ਮੈਡੀਕਲ ਰੀਅੰਬਰਸਮੈਂਟ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਅਤੇ ਲਿਸਟ ਵਿਚ ਦਰਜ ਹਨ।
੧੫. ਹਾਂ ਮੈਡੀਕਲ ਬਿਲਾਂ ਸੰਬਧੀ ਸਿਹਤ ਵਿਭਾਗ ਵੱਲੋਂ ਜਾਰੀ ਹਦਾਇਤਾਂ ਅਨੁਸਾਰ ਕਾਰਵਾਈ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਹੈ।
੧੬. ਨਾਂ ਪ੍ਰਤੀ ਪੂਰਤੀ ਯੋਗ ਦਵਾਈਆਂ ਸਰਕਾਰੀ ਦਰਾਂ ਅਨੁਸਾਰ ਤਸਦੀਕ ਉਪਰੰਤ ਕੱਟੀਆਂ ਗਈਆਂ ਹਨ।ਜਿਹਨਾਂ ਦੀ ਕਟੌਤੀ ਡੀ ਐਚ ਐਸ ਪੰਜਾਬ ਦੇ ਦਫਤਰ ਵੱਲੋਂ ਕੀਤੀ ਗਈ ਹੈ।
੧੭. ਡਾਈਟ ਚਾਰਟ ਕਲੇਮ ਵਿਚ ਸ਼ਾਮਲ ਨਹੀ ਹੈ।
੧੮. ਪੀਜੀਆਈ ਚੰਡੀਗੜ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹਸਪਤਾਲ ਦੇ ਰੂਮ ਰੈਂਟ ਚਾਰਜ ਸ਼ਾਮਲ ਨਹੀ ਕੀਤੇ ਜਾਂਦੇ।
੧੯. ਕਲੇਮੈਂਟ ਦਾ ਆਪਣੇ ____________ਦਾ ਇਲਾਜ ਹੈ।
੨੦. ਲਾਗੂ ਨਹੀ ਕਿਉਂਕਿ ਜੋ ਇਸ ਸੰਬਧੀ ਸਰਕਾਰ ਦੀਆਂ ਹਦਾਇਤਾਂ ਮਿਤੀ ੨੩.੧.੦੨ ਅਨੁਸਾਰ ਸੋਧ ਹੋ ਚੁੱਕੀ ਹੈ।
੨੧. ਹਾਂ ਅੰਡਰਟੇਕਿੰਗ ਕਲੇਮ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਹੈ।
੨੨,੨੩,੨੪. ਪੰਜਾਬ ਸਰਕਾਰ ਸਿਖਿਆ ਵਿਭਾਂਗ ਦੇ ਪੱਤਰ ਨੰ: ੧੨/੫੩ਣ੨੦੦੦-੫ਸਿ/੫/੨੭੯੩੧ਮਿਤੀ ੧੮.੧.੦੩ ਰਾਹੀਂ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਮਿਲ ਚੁੱਕੀ ਹੈ ਜੋ ਅਸਲ ਹੀ ਕਲੇਮ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਹੈ।
੨੫. ਫੰਡਜ਼

Statement in duplicate in case of sanction is to me authority

(FOR COACHING REIMBURSEMENT OF MEDICAL CHARGES)

                                                                                      Prescription No._______

1.     Name and Designation of the claiment

2.     Amount claim for reimbursement

3.     Name of the patient

4.     Relationship with the claiment

5.     Period of the treatment

6.     Name of Govt. Hospital/Dispensery

7.     Basic Pay of t he claiment

8.     Name of the Dealer from whom the medicines purchased

Bill No.                                   Date                Amount

Total___________

Declaration

1.     I hereby daclare that the medicines purchased for the treatment of the patient have already been entirly consume.

2.     I hereby daclare that the treatment for which the charge his claiment is over and the medical claim is not been prefer during the treatment.

3.     I hereby daclare that the treatment for self /my dependant the above noted period have been got from Govt_______Hospital__________ and further I certify that no claim for the above noted period treatment from the other dispensery except the on stated above ha sbeen prefred previously not will be preferred in future.

4.     I further declare that the dependant/family member viz_________in respect of whose treatment of medical reimbursement RS._________being made is not employee and has no source of income.

5.     I hereby daclare that the Sh/Smt_________________ in respect of whose medical reimbursement is being claim is employee in the office at _______________which is in the _________________ and situated at the distance _________miles from ___________ It is certified that Sh/Smt.________________ has not claime the above amount from his /her and will not claim the amount of this form there in future.

6.     I hereby daclare that the dependant Sh/Smt_______________is permanent residing with me in House No._____________Village/Town/City__________________.

Signature of the claiment with designation

Principal/Headmaster with Seal